Hierbij machtig ik Blitterswijckse Vrouwen Ontmoeten, bankrekeningnummer NL72 RABO 0156307081
om volgens onderstaande termijn onderstaand bedrag automatisch van mijn rekening af te schrijven:
Het bedrag van € 20,00 1 x per jaar in de maand februari

Bankrekeningnummer(*)

Naam rekeninghouder(*)

Adres Rekeninghouder(*)

Postcode rekeninghouder(*)

Woonplaats(*)

Datum

Handtekening

Velden met een * zijn verplicht

Indien u niet akkoord bent met de afschrijving heeft u de mogelijkheid om het bedrag binnen twee maanden na afschrijving terug te halen. Wilt u de machtiging intrekken, dient u dit schriftelijk één maand voor de volgende incassotermijn te doen.